“国家医保局坚决贯彻落实党中央国务院决策部署，打好基金监管组合拳，严厉打击各类违法违规使用医保基金的行为。今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年国家医保局成立以来，全国医保系统追回的医保资金已经达到835亿元。”2023年9月22日，在国家医保局在北京召开的首次例行新闻发布会中，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣向21世纪经济报道等媒体表示。
关于2023年1-8月医保基金的整体运行情况，国家医疗保障局办公室副主任付超奇介绍，2023年1-8月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入20923.33亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14738.06亿元，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出17864.77亿元，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出11257.30亿元。
党的二十大报告提出，要健全覆盖全民的社会保障体系，国家医疗保障局规财法规司副司长谢章澍介绍，为减轻群众就医负担，健全覆盖全民的社会保障体系，国家医保局着力推动基本医疗保险覆盖全民，主要抓好以下几方面的工作：抓好两个完善，完善参保政策，完善筹资待遇机制；抓好两个讲好，讲好参保权利，讲好参保责任；抓两个办理，一站办理，网上办理；抓两个联动，健全部门联动，注重上下联动。
同时，医保基金的安全问题也被社会各界高度关注，关于近期国家医保局着重开展的工作，顾荣介绍，一是常态化开展飞行检查，在8月，2023年度国家飞行检查已经启动；二是深入开展专项整治，国家医保局连续5年联合公安、卫健委等部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来；三是积极开展大数据监管，2023年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹地区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点；四是持续强化社会监督，2023年上半年，通过办理群众举报，共追回医保基金4233万元；五是加强长效机制建设，围绕异地就医DRG/DIP支付方式改革等领域，深入研究针对性的监管举措。
在医保相关重点问题的解决中，付超奇表示，国家医保局着力破解制约医保高质量发展的深层次问题，特别是重点解决“群众享受普通门诊统筹报销待遇不便捷”问题，推动报销定点零售药店门诊购药费用。
付超奇介绍，截至2023年8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元；25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。
“同时，着力提高居民医保门诊保障水平，明确有条件的地区可逐步将居民医保门诊用药保障机制覆盖范围从高血压、糖尿病扩大到心脑血管疾病，以新气象新作为推动医疗保障事业高质量发展。”付超奇指出。
党的二十大报告提出，要健全覆盖全民的社会保障体系，关于国家医保局在推动全民参保、巩固参保覆盖率方面的具体措施，谢章澍介绍道，为减轻群众就医负担，健全覆盖全民的社会保障体系，国家医保局着力推动基本医疗保险覆盖全民，主要抓好以下几方面工作：
首先，抓两个完善，一是完善参保政策，指导各地继续落实持居民居住证参保相关政策，使更多人员能够在就业地常住地参保，服务支撑人口的有序流动，提升大学生参保的覆盖面；二是完善筹资待遇机制，国家医保局持续加大财政补助，中央财政城乡居民补助，医保补助在2023年已经达到了3840亿元，城乡居民医保人均财政补助标准从2018年的490元上升到2023年的640元，能合理提高个人缴费标准，落实分类资助参保政策。上半年全国共资助7565.3万人参保，支出177.58亿元，不断完善待遇政策，健全门诊保障机制。
“根据经济社会发展水平和基金的承受能力，有条件的地区还可以将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，参保群众感受到实实在在的好处。”谢章澍表示。
第二，抓好两个讲好，一是讲好参保权利，继续加大全民参保的宣传力度，让群众进一步了解基本医保，并认可参保带来的好处；二是讲好参保责任，强调公民是自身健康的第一责任人，用人单位应依法落实为职工缴费的责任，为其参加职工基本医疗保险。
第三，抓两个办理，一是一站办理推行医保服务的一窗通办，以医保经办窗口、服务窗口的综合柜员制，方便群众参保缴费；二是网上办理，积极推进医保经办数字化转型，实现参保已缴费业务的一网通办，变群众跑腿为数据跑腿。
第四，抓两个联动，一是健全部门联动，加强医保与公安、教育、卫健、税务等相关部门的沟通协作，开展数据共享，推进数据比对，实现参保信息动态更新，目前，全国统一的医保信息平台上线后，重复参保数量已经明显减少，参保质量有效提升；二是注重上下联动，指导各地发挥基层作用，扎实开展全民参保工作，实施精准破面。
“下一步国家医保局将以主题教育成果转化为契机，狠抓全民参保计划的实施，持续指导各地开展全民参保工作，定期进行参保调度，疏堵点、破难点，推进重点人群参保，开展全民参保集中宣传月活动，聚焦群众关切，拓宽宣传渠道，及时宣传答疑，推进精准动员，为推动医疗保障事业高质量发展服务。”谢章澍强调。
关于近期出台的医保相关重要政策，主要在基金监管方面，付超奇介绍，一是2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，全面压实各方责任，做实常态化监管，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。
二是国家医保局于2023年3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障。
三是国家医保局于2023年3月印发了《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》等3个工作指南，分别于4月、7月印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》两份文件，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。
在医保基金监管方面，关于近期国家医保局着重开展的工作，顾荣介绍，一是常态化开展飞行检查，在8月，2023年度国家飞行检查已经启动，覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展检查。不少省份也参照国家模式开展省级飞行检查，2023年上半年省级飞检已覆盖84个地市，488家定点医疗机构，30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
二是深入开展专项整治，顾荣介绍，国家医保局连续5年联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来，联合惩戒的优势更加凸显。2023年专项整治聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复、理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件，打击一批违法违规行为，规范若干专项领域。
三是积极开展大数据监管，顾荣指出，大数据监管是应对当前日益复杂的医保基金监管形势、破解很多现实的挑战和难题、不断提升监管效率和监管能力的重要举措。在2022年工作的基础上，2023年我们在全国选取11个省区市和53个统筹地区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。
“同时进一步积极推进智能审核和监控工作，我们的目标是力争尽快实现智能监管子系统，全国所有统筹地区全覆盖，形成全国的智能监管一张网。今年上半年全国智能审核监控拒付追回医保资金9.8亿元。” 顾荣强调。
四是持续强化社会监督，顾荣介绍，2023年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40多起，涉及违规资金超过6,000万元。
五是加强长效机制建设，顾荣指出，围绕异地就医DRG/DIP支付方式改革，门诊共济保障改革等新形势、新任务，深入研究针对性的监管举措，着力破解各类监管挑战和难题。同时加快研究起草医疗保障基金使用监督管理条例实施细则，不断提升监管的专业化、规范化、法制化水平。下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。
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